ACS - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम

चतुर्थ Samorodskaya,

प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान को डाक्टर

तीव्र कोरोनरी
सिंड्रोम

Multidisciplinary टोली निर्णय

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम लागि उपचार को आधुनिक तरिका प्रयोग गरेर (ACS)
- एक शब्द नैदानिक संकेत वा लक्षण कुनै पनि समूह denoting
आशङ्का तीव्र अनुमति myocardial infarction (एमआई) वा अस्थिर
एनजाइना, अस्पतालमा एक महत्वपूर्ण कमी लागि आशा दिन्छ
मृत्यु र दीर्घकालीन अवधिमा पूर्वानुमान सुधार।

धेरै वर्ष पहिले, अनुसन्धान र अन्तर्राष्ट्रिय रुझान हो
निदान मा रूसी सिफारिसहरू मा हृदयरोग को सबै-रूसी वैज्ञानिक समाज संक्षिप्त
र सेन्ट-खण्ड उचाइमा (2007), अनुसूचित जनजाति उचाइमा र अस्थिर एनजाइना (2006) बिना संग myocardial infarction संग विरामीहरु को उपचार। 2010 मा, युरोपेली सिफारिस प्रकाशित
अष्ट्रेलिया मा ACS संग विरामीहरु को व्यवस्थापनका लागि myocardial revascularization को विधिहरू, राष्ट्रिय निर्देशन को विकल्प मा हृदयरोग (ESC) को समाज
ब्रिटेन, अन्तर्राष्ट्रिय को परिणाम
ACS संग विरामीहरु को व्यवस्थापन मा सहमति। 2013 मा
अमेरिकन हार्ट
समाज (ACCF / अहा) अपडेट छ
ACS संग विरामीहरु को व्यवस्थापनका लागि सिफारिसहरू
ST खण्ड उचाइमा।  

रणनीति मा निर्णय
एक उचाइमा रूपमा ACS मा रोगी व्यवस्थापन बिना ST-खण्ड उचाइमा सधैं विशिष्ट सरल छ त, अक्सर multidisciplinary सहभागिता आवश्यक
क्लिनिकल निर्देशन, रोग को पाठ्यक्रम, रोगी को उमेर, अवस्था आधारित विशेषज्ञहरु को एक टीम
ख्याल। आशङ्का ACS सबै विरामीहरु मा एकै समयमा
एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम प्रदर्शन पर्छ (को अभाव मा
परिवर्तन वा शङ्कास्पद डाटा रेकर्डिङ अन्तरालहरू 15 पटक-पटक आवश्यक
-30 मिनेट, आधार रोगी को चिकित्सीय हालत मा), र सम्भावित स्तर अध्ययन
हृदय इन्जाइमहरु लागि, एस्पिरिन को अनिवार्य प्रयोग मानिन्छ। मा
सबै सिफारिसहरू endovascular प्रविधी मनपरेको छन्
एक अनुभवी योग्य कर्मचारी को उपस्थिति मा myocardial revascularization।
Fibrinolytic चिकित्सा (ST-खण्ड उचाइमा संग ACS संग विरामीहरु स्याहार प्रदान पहिलो चरण रूपमा) ती परिस्थिति सान्दर्भिक रहन्छ,
यो stenting गर्न असम्भव हुँदा
120 मिनेट पछि लागि
दुखाइ को घटना (contraindications को अभाव र पीडा भन्दा अधिक थियो देखि भने
12 घण्टा)। जब ACS fibrinolytic ST खण्ड नउठाई
चिकित्सा प्रबन्ध छैन।

यदि हृदय आक्रमण र / वा जोखिम यसको
उच्च जटिलताहरू

सहभागीहरू
सिर्जना युरोप मा व्यावसायिक सल्लाह, संयुक्त राज्य अमेरिका विश्वास गर्छ को कार्यान्वयन गर्ने
भर्ना को क्षण देखि 2 घण्टा भित्र कोरोनरी angiography
चिकित्सा पृष्ठभूमिमा एनजाइना को आक्रमण एक रोगी यदि सिफारिस गरिएको छ
लक्षण विद्यमान वा पुनरावृत्ति उपचार
एनजाइना अश्लिल क्षति विकास गतिशील ST खण्ड परिवर्तन, अवलोकन
वा myocardial infarction; hemodynamic
अस्थिरता, महत्वपूर्ण बाहिरु निलय arrhythmias। पछि संग angiography प्रदर्शन (
ACS संग एक अस्पताल रोगी गरेको भर्ना पछि 24 घण्टा revascularization) उच्च को मामला मा सिफारिस गरिएको छ
myocardial infarction को जोखिम, जीवन खतरामा पार्ने
जटिलताहरू र मृत्यु। कोरोनरी angiography को समान समय मा सिफारिस गरिएको छ
जहाँ आवश्यक को अंतर निदान अन्य संग ACS
जरुरी अवस्था (पल्मोनरी embolism, dissecting
aortic aneurysm)। मा कम जोखिममा खण्ड ST लिफ्ट बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम को अवस्थामा जीवन खतरामा पार्ने
जटिलताहरू र मृत्यु अस्पताल बसाइ समयमा
एनजाइना र / वा ischemia को उपचार, तर लगातार लक्षण गराइएको
लोड परीक्षण समयमा, कोरोनरी angiography मा revascularization पछि
आवश्यक र सम्भव यसलाई दिइएको अवधिमा पूरा गर्न उचित छ
भर्ना पछि 72 घण्टा भित्र hospitalization। मा
रोगी जहाँ यो असम्भव छ एक चिकित्सा सुविधा, गर्न स्वीकारे छ भने
एक कोरोनरी angiography प्रदर्शन, यो उपयुक्त अस्पताल हस्तान्तरण गरिएको छ (उदाहरण
क्षेत्रीय भास्कुलर सेन्टर)।

साधारण
छलफल चाल stenting (दबाइ-लेपित स्टेंट
वा uncoated) को infarct सम्बन्धित धमनी tromboekstratsiey संग (मा
आवश्यक), जबकि ACS ग लिफ्ट
ST खण्ड
कार्यान्वयन र fibrinolytic उपचार को प्रभाव बिना (अनुसार
fibrinolytic उपचार पछि 2013 एसीसी सिफारिस गर्न सिफारिस गरिएको छ
FCT र stenting भन्दा पहिले छ
2-3 घण्टा)। यदि ग-खण्ड उचाइमा तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम अनुसूचित जनजाति, infarct धमनी बाहेक, त्यहाँ गम्भीर छन्
अन्य धमनिहरु मा stenoses, उनीहरूको आपतकालीन stenting गरिन्छ
गंभीर हृदयघात र / वा ती लागि हृदयजन्य आघात। अन्य मा
अवस्थामा ढिलाइ stenting गरिन्छ - र को समय आवश्यकता
तनाव पछि निर्णय देखि रोगी को निर्वहन गर्न पूर्व परीक्षण
अस्पताल। संयुक्त राज्य अमेरिका 2013 देखि विशेषज्ञहरु को सिफारिसहरू अनुसार, stents बिना
जहाँ रोगी भएको कोटिंग प्राथमिकताको अवस्थामा प्रयोग गरिन्छ
आक्रान्त, उच्च सम्भावना को एक उच्च जोखिम संग रोगहरु र अवस्था,
कि रोगी दोहरी antiplatelet खुराक को एक वर्ष भित्र पालना गर्दैन
चिकित्सा, र यो पछि सर्जरी गर्न संभावना छ
अपरेसन। यसबाहेक, सिफारिसहरू संकेत कि ग-खण्ड उचाइमा ACS ST को क्षण देखि 24 घण्टा पछि stenting यसको
विकास को अभाव मा 1-2 भास्कुलर घाउ भएको अवस्थामा देखाइएको छैन
myocardial ischemia को संकेत संरक्षण। दुर्लभ अवस्थामा (केही अन्तर्गत
परिस्थिति) angioplasty प्रदर्शन।

खण्ड ST वृद्धि बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम संग विरामीहरु मा revascularization को विधि बारे निर्णय र ACS मा ग ST खण्ड उचाइमा, तर को अभाव मा
, कोरोनरी धमनिहरु को कोरोनरी स्थानीय साँघुरो मा निश्चित "दोषी"
ACS वा multivessel रोग, छ जो को कार्यान्वयन मा
Stenting प्राविधिक असम्भव छ वा को क्षमता भन्दा बढी त्यो जोखिम
फाइदाको धेरै विशेषज्ञहरु द्वारा हृदय सर्जन प्राप्त (,
हृदय रोग विशेषज्ञ, को क्षेत्र मा एक विशेषज्ञ
Endovascular निदान र उपचार को संग)
क्लिनिकल, angiographic डाटा मूल्यांकन आंशिक प्रवाह आरक्षित,
अपेक्षित दीर्घकालीन पूर्वानुमान।

दबाइ समर्थन
आवश्यक

जब ST खण्ड उचाइमा संग ACS धेरै विशेषज्ञहरु विश्वास छ कि मा विरामीहरु को हालको रणनीति
यो देशको स्वास्थ्य प्रणाली मा धेरै हदसम्म निर्भर
(क्षेत्र) पूर्व बिना प्राथमिक endovascular हस्तक्षेप गर्न (
एक रोगी मा नैदानिक लक्षण को विकास मा 2 घण्टा thrombolysis)।

यो रोगी संग पहिलो सम्पर्क बाट समय भनेर अपेक्षा गरिएको छ भने
पूर्व कोरोनरी angiography प्रदर्शन गर्न चिकित्सा कर्मियों 2 भन्दा बढी हुनेछ
घण्टा, विरामीहरु
(Contraindications को अभाव मा) संग thrombolysis प्रदर्शन गर्नुपर्छ
प्रदर्शन angiography र revascularisation लागि क्लिनिक गर्न पछि वितरण
3-24 घण्टा भित्र infarction। ती अवस्थाहरूमा, यदि thrombolysis को पृष्ठभूमि
ST खण्ड उचाइमा प्रारम्भिक स्तर र / वा retrosternal को 50% भन्दा खुलिरहेको
दुखाइ, रोगी आपतकालीन कोरोनरी angiography देखाउँछ। यदि सफल,
thrombolysis कोरोनरी angiography र revascularization (यदि संकेत) मई
24 घण्टा भित्र प्रदर्शन गर्न। सिफारिसहरू बताए
revascularization को पूर्वानुमान र 24-60 मार्फत यसको कार्यान्वयन सुधार गर्न सक्नुहुन्छ
नैदानिक लक्षण को शुरुवात पछि घन्टा, तर केवल ती अवस्थाहरूमा जहाँ मा
त्यहाँ आवर्तक एनजाइना र / वा myocardial ischemia समयमा पत्ता
सहायक अध्ययन।

बाहिर
ACS र revascularization विधि को प्रकार आधारमा अनिवार्य छ
दबाइ समर्थन, antiplatelet समावेश जो,
antiplatelet चिकित्सा, बिटा-ब्लकरहरू चिकित्सा, angiotensin को inhibitors रूपान्तरण
इन्जाइम, statins। औषधि उपचार व्यक्तिगत समायोजन
ACS खुलारूपमा, उपस्थिति soputsvuyuschie विकृति को आकार मा निर्भर गर्दछ। को
यो प्रकाशन मात्र antiplatelet चिकित्सा केन्द्रित हुनेछ,
myocardial revascularization को सँगैको विधिहरू।

बिना एस टी खण्ड उचाइमा ACS

को
यस्तो अवस्थामा endovascular revascularization विधिहरू
एक "डबल 'antiplatelet चिकित्सा मौखिक समावेश नियुक्त
acetylsalicylic एसिड (एएसए) र clopidogrel (वा prasugrel वा
ticagrelor)। एएसए पहिलो प्राप्त 150-300 मिलीग्राम (250-500 मिलीग्राम वा को रूप मा नियुक्त गरिएको छ
bolus मा / मा) 75-100 मिलीग्राम / दिन लोड खुराक को एक औषधिको खुराक पछि
clopidogrel को 600 मिलीग्राम (रूपमा प्रारम्भिक सकेसम्म) 75 को प्रशासन पछि
9-12 महिना prasugrel लागि मिलीग्राम / दिन - 60 मिलीग्राम लोड खुराक, पछि
लिइरहेको 10 मिलीग्राम / दिन, वा ticagrelor - 180 मिलीग्राम लोड खुराक, पछि
एक दिन 90 मिलीग्राम 2 पटक लिइरहेको। थप प्रयोगको लागि सङ्केत गर्छ
GPIIb-IIIa inhibitors angioplasty र / वा stenting भइरहेको विरामीहरु मा intracoronary घनास्त्रता को उच्च जोखिममा मानिन्छ छन्
कोरोनरी धमनिहरु।

को
सिफारिसहरू राम्रो (बेलायत) टिप्पणी कि
हृदय घटनाहरू उच्च जोखिममा विरामीहरु (6 महिना अनुमान
3% भन्दा मृत्युदर) र कोरोनरी angiography र revascularization गर्न subjected
समय देखि 96 घण्टा भित्र भर्ना तालिका देखाइएको
eptifibatide वा tirofiban को नियुक्ति। Abciximab एक चिकित्सा रूपमा नियुक्त गरिएको छ,
सँगैको endovascular revascularization यदि कुनै
GPIIb-IIIa अन्य inhibitors बाँडफाँड गर्न सक्ने क्षमता। यसलाई उल्लेख गर्नुपर्छ कि
राम्रो निर्देशन (बेलायत) सिफारिसहरू विपरीत
हृदयरोग "प्राथमिकता" को युरोपेली समाज abciximab दिइएको छ (ग्रेड
सङ्केत गर्छ), eptifibatide लागि एकै समयमा
वा tirofiban वर्ग IIa सेट गर्नुहोस्।

विकल्प र खुराक
angiography गर्न anticoagulants
विरामीहरु मा revascularization बिना ACS
उठाने ST खण्ड आधारित निर्धारण
thrombotic, ischemic र hemorrhagic जटिलताहरुलाई जोखिम स्तरीकरण। धेरै उच्च जोखिममा
ischemic घटनाहरू (उदाहरणका लागि, जब hemodynamic अस्थिरता दुर्दम्य जीवन खतरामा arrhythmias) रोगी
सीधा एक्स-रे संग वितरण र यो काम तोकिएको छ
unfractionated हेपरिन (UFH) को रूपमा / 60 यू / पछि संग किलो को एक bolus मा
एक दुइ संग संयोजन मा revascularization समयमा जलसेक
antiplatelet उपचार। रक्तस्राव को उच्च जोखिममा प्रयोग गर्न सकिन्छ
0.75 मिलीग्राम / किलो को monotherapy bivalirudin bolus 1.75 को जलसेक पछि
मिलीग्राम / किलो / घंटा। ischemic घटनाहरू एक औसत जोखिम संग विरामीहरु (उदाहरणका लागि लागि,
स्थिर hemodynamics, तर सकारात्मक troponin परीक्षण, relapsed
आक्रामक प्रक्रियाहरु 24-48 लागि निर्धारित छ जो एनजाइना, को ST खण्ड मा गतिशील परिवर्तन),
उपचार विकल्प निम्न घण्टा कोरोनरी angiography गर्न पूर्व अवस्थित
योजना endovascular myocardial revascularization:

• विरामीहरु लागि <75 वर्ष

bolus मा / मा को रूप मा 60 यू / किलो Unfractionated हेपरिन,
सक्रिय आंशिक thromboplastin समय नियन्त्रणमा त्यसपछि जलसेक
(APTT) वा enoxaparin 1 मिलीग्राम / किलो s.c. प्रति दिन वा Fondaparinux 2.5 मिलीग्राम एक्स 2 / दिन
Bivalirudin subcutaneously वा 0.1 मिलीग्राम / केजी / एक bolus मा जलसेक पछि
0.25 मिलीग्राम / किलो / घण्टा

• विरामीहरु ≥75 वर्ष

bolus मा / मा को रूप मा 60 यू / किलो Unfractionated हेपरिन,
त्यसपछि नियन्त्रण APTT अन्तर्गत जलसेक

वा enoxaparin 0.75 मिलीग्राम / किलो एक्स 2
Fondaparinux दिन वा 2.5 मिलीग्राम / दिन subcutaneously वा Bivalirudin 0.1 मिलीग्राम / एक रूपमा किलो
म / bolus 0.25 मिलीग्राम / किलो / घंटा को जलसेक द्वारा पछि लागे।

मा
हृदय घटनाहरू एक कम जोखिम संग विरामीहरु (वृद्धि नगरी
troponin र ST खण्ड परिवर्तन), अधिक रूढिवादी योजना
उपचार र तोकिएको fondaparinux (2.5 मिलीग्राम / दिन subcutaneously) वा enoxaparin (1
मिलीग्राम / किलो s.c., विरामीहरु मा 2 पटक एक दिन ≥75 वर्ष - 0.75 मिलीग्राम) र unfractionated हेपरिन (60 यू / किलो
/ Bolus जस्तै, नियन्त्रण aPTT अन्तर्गत जलसेक पछि)।

ST खण्ड उचाइमा संग ACS  

यस
क्लिनिकल अवस्था 150-300 मिलीग्राम orally एक "डबल" Ack antiplatelet चिकित्सा (तोकिएको छ वा
250-500 मिलीग्राम रूपमा / 75-100 मिलीग्राम / दिन को प्रशासन) र prasugrel पछि एक bolus मा
(60 मिलीग्राम खुराक लोड 10 मिलीग्राम / दिन को प्रशासन पछि), वा 180 मिलीग्राम को खुराक ticagrelor (लोड
90 मिलीग्राम को प्रशासन 2 पटक एक दिन) वा clopidogrel (खुराक 600 लोड गरेर पछि
प्रशासन द्वारा अनुगमन
75 मिलीग्राम / दिन)। हृदयरोग युरोपेली समाज को सिफारिसहरू भन्छन् कि
prasugrel र ticagrelor clopidogrel कम मामलामा अझ प्रभावकारी
आवृत्ति संयुक्त ischemic Endpoints र बिरामीको मा स्टेंट घनास्त्रता
एमआई उचाइमा ST, र यो जोखिम बढ्दैन
गंभीर रक्तस्राव। गधा 2013 को सिफारिसहरू अनुसार prasugrel छैन
यो संग विरामीहरु लागि सिफारिस
स्ट्रोक वा TIA को एक इतिहास। को प्रवेश गर्न घटनाको कि पूर्व
कोरोनरी angiography र stenting रोगी गर्न चिकित्सा संस्था
fibrinolysis प्रदर्शन भएको थियो र यो 24 भन्दा कम घन्टा र त्यहि अवधि लागि प्रयोग गर्न थिए
clopidogrel (prasugrel), त्यसपछि खुराक clopidogrel लोड 300 मिलीग्राम छ,
Prasugrel एक 60 मिलीग्राम छ।

उच्च जोखिममा
intracoronary घनास्त्रता, दोहरी antiplatelet चिकित्सा साथ
यो GPIIb-IIIa inhibitors (0.25 मिलीग्राम को abciximab / V bolus / किलो गर्न 0,125 मिलीग्राम / किलो / मिनेट को जलसेक पछि प्रयोग सुझाव
10 मिलीग्राम / 12 घण्टा मिनेट अधिकतम स्तर।)। वर्तमान मा कुनै छ
निश्चय गरिदिने प्रमाण ठूलो दक्षता GPIIb-IIIa inhibitors प्रयोग गर्दा
prehospital वा नालशलाका अघि।

एक रूप
UFH anticoagulation चिकित्सा एक GPIIb-IIIa किलो अवरोध वा / bolus 100 यू / बिना संग bolus प्रयोग (/ मा छ 60 यू / संयोजन मा किलो
GPIIb-IIIa) अवरोध गर्नेवाला। GPIIb-IIIa एक अवरोध गर्नेवाला संग संयोजन मा monotherapy सट्टा UFH रूपमा Bivalirudin एसीसी 2013 द्वारा सिफारिस रूपमा
यो प्रमुख आक्रान्त (0.75 मिलीग्राम को bolus को उच्च जोखिम संग विरामीहरु लागि सिफारिस / 1.75 को जलसेक पछि किग्रा
मिलीग्राम / किलो / घण्टा); एकै समयमा, fondaparinux किनभने उच्च जोखिम को सिफारिस गरिएको छैन
कैथिटर घनास्त्रता।

अनुसार बयान देखि निम्नानुसार गर्न
अस्पताल दोहरी antiplatelet चिकित्सा कम्तिमा 12 महिनाको लागि प्रयोग गरिन्छ।

विशेष ध्यान को संयोजन भुक्तान गर्नुपर्छ
clopidogrel र प्रोटन पंप inhibitors, सामान्यतः को रोकथाम लागि प्रयोग
जठरांत्रिय रक्तस्राव। thrombotic को रोकथाम लागि काम समूह को सहमति अनुसार
र hemorrhagic जटिलताहरू ICSI संयुक्त विरामीहरु गर्न लागूपदार्थको प्रयोग
सैनिक रक्तस्राव कम जोखिम देखाइएको छैन, आफ्नो समवर्ती प्रयोग आधारमा individualized गर्नुपर्छ
खातामा लाभ र जोखिम लिएर। मात्र
pantoprazole - - एक "प्रतियोगी" klopidoglelya समूहको पीपीआई दबाइ
isoenzyme CYP2C19 लागि। अर्कोतर्फ
कुनै उच्च गुणस्तरीय नैदानिक परीक्षा संयुक्त को प्रभाव मूल्याङ्कन
pantoprazole र clopidogrel लागू
समवर्ती हृदय र hemorrhagic जोखिम कम गर्न
जटिलताहरू। , Famotidine ranitidine - वैकल्पिक पीपीआई रिसेप्टर ब्लकरहरू H2 सक्छ।

तालिका दबाइ
चिकित्सा

बिटा-ब्लकरहरू ACS सबै विरामीहरु को समय देखि पहिलो 24 घण्टामा काम तोकिएको छ
कम उत्पादन सिंड्रोम संग हृदयघात को अभाव मा,
हृदयजन्य आघात र लागूऔषधको यो समूह प्रयोग गर्न मानक contraindications।
भर्ना बीटा ब्लकर्स hospitalization को अवधि भर र पछि जारी
बयान।
ऐस inhibitors नियुक्त हुन्छन्
पिछला myocardial infarction, को अभाव मा इन्जेक्शन अंश 40% भन्दा कम संग सबै विरामीहरु
contraindications। यदि छन् लागि contraindications ऐस inhibitors ब्लकरहरू प्रयोग गरिन्छ
angiotensin द्वितीय रिसेप्टर। antagonists
aldosterone symptomatic हृदयघात संग विरामीहरु मा संकेत
र / वा मधुमेह को उपस्थिति। सबै statins को लामो समयसम्म प्रयोग देखाइएको
ACS संग विरामीहरु (कुनै contraindications)।